欢迎光临中国 • 钟山信息网,今天是

您现在的位置:首页>> 信息公开>> 社会公益事业>> 安全生产>>正文内容
分享到:
  

广西桂华成有限责任公司珊瑚矿 “4.27”事故调查报告

作者:安监局 来源:本站原创发布日期:2018-08-30 16:08:43点击数:

2018年4月27日8时50分左右,广西桂华成有限责任公司珊瑚矿75中段~-5中段提矿主斜井发生一起斜井箕斗跑车造成1人死亡的安全生产事故。钟山县安监局接到广西桂华成有限责任公司珊瑚矿报告后,立即向县人民政府和市安监局报告,并会同县纪检委、国土局、公安局、总工会、人社局等部门以及珊瑚镇人民政府领导和工作人员赶到现场进行事故调查和处理,同时邀请县检察院派人参加。县人民政府根据有关规定及时成立了钟山县“4.27”事故调查组。调查组工作人员通过查阅相关资料,调查询问有关人员。目前,事故原因已基本查明,现将此事故调查的相关情况报告如下:

一、事故单位及相关人员基本情况

(一)事故单位基本情况

事故单位为广西桂华成有限责任公司珊瑚矿。广西桂华成有限责任公司珊瑚矿于2006年7月取得由国土资源部颁发的采矿许可证(证号:C1000002011073140116499,有效期至2024年7月),2008年9月28日取得自治区安监局颁发的非煤矿山安全生产许可证并连续延期至2020年9月28日,安全生产许可证号:(桂J)FM安许证字〔2017〕Y0005号,广西桂华成有限责任公司于2003年03月03日在钟山县工商行政管理局注册,统一社会信用代码:91451122729

777711J,营业执照有效期至2023年06月30日)。广西桂华成有限责任公司珊瑚矿是证照齐全的矿山企业。

(二)事故相关人员基本情况

苏广全,广西桂华成有限责任公司珊瑚矿矿长,身份证号码452427196608252711,住址:广西贺州市八步区八达西路607号2栋502房。

廖邦英,广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运行车间电器设备管理员,身份证号码452427198510082514,住址:广西钟山县珊瑚镇东路2-104号。

黄国超,广西桂华成有限责任公司珊瑚矿井下75中段主斜井卷扬机司机,身份证号码452402198612243916,住址:广西贺州市平桂区鹅塘镇夏岛村。

李明发,广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运行车间井下机修工,身份证号码452427197906152713,住址:广西钟山县钟山镇蒙家54号。

(三)事故死者情况

黎均生,男,身份证号452427195703212713,现年61岁,家庭住址:广西壮族自治区贺州市钟山县珊瑚镇。为广西桂华成公司珊瑚矿运行车间机修工,是珊瑚矿退休后返聘人员。

二、事故发生经过及有关情况

事故发生地点位于广西桂华成有限责任公司珊瑚矿井下75中段-105中段提矿主斜井。2018年4月27日7时30分,珊瑚矿运行车间主任莫文兴和副主任谢荣宾到机修班安排工作,由陈祥(机修副班长)和杨礼船(机修工)到75中段调节主斜井卷扬机2#卷筒刹车螺栓,由黎均生(机修工)、李明发(机修工)到-5中段主斜井放矿处维修2#箕斗,莫文兴叮嘱陈祥要做好安全措施,确保检修安全,同时通知调度室协调检修工作。8时10分左右,陈祥(机修副班长)和杨礼船(机修工)下到75中段主斜井卷扬机房,要求停机检修,进行调节主斜井卷扬机2#卷筒刹车螺栓;黎均生(机修工)、李明发(机修工)下到-5中段主斜井放矿处维修2#箕斗,但是未按照操作规程采取固定箕斗等安全措施。运行车间技术员廖邦英(自行安排、未向运行车间莫文兴主任报告)带领程长明(电工)到75中段主斜井卷扬机房检修卷扬机离合器电控行程开关。8时50分左右黎均生在主斜井-5中段放矿处检修焊接2#箕斗内部钢架,李明发在旁协助,陈祥在75中段主斜井卷扬机房紧固2#箕斗的刹车螺栓,紧固好3个,紧固之后刹车和滚筒的制动力变小;而电工检修卷扬机离合器电控行程开关时,没有按照操作规程规定采取安全措施(锁上地锁)。技术员廖邦英未与陈祥(机修副班长)沟通、就叫卷扬机司机黄国超打开离合器(打开离合器之前未确认是否锁上地锁固定2#滚筒),2#滚筒失去制动力,导致2#箕斗跑车,在箕斗内作业的黎均生随箕斗跑车从-5中段至-105中段放矿处。发现跑车后,卷扬机司机黄国超紧急按下急停按钮但未能刹住卷扬机滚筒,廖邦英利用内线电话将发生跑车事故的情况报告调度室,李明发和-5中段作业的放矿工3人立即赶到-105中段放矿处,从箕斗内抬出受严重创伤的黎均生,9点23分经副斜井抬送到-5中段副斜井口,由接通知后赶到-5中段斜井口的珊瑚镇卫生院医务人员对伤者现场抢救,9:40分黎均生经医生抢救无效死亡。

此次事故造成直接经济损失80万元。2018年5月10日,在广西桂华成有限责任公司珊瑚矿相关部门的协调下,死者亲属与广西桂华成有限责任公司达成了赔偿协议。

三、事故性质

根据调查情况分析,调查组认为“4.27”事故是一起由于广西桂华成有限责任公司珊瑚矿未落实安全生产主体责任,作业人员违反操作规程作业,导致发生斜井箕斗跑车的安全生产责任事故。

四、事故原因分析

(一)、直接原因

1、黎均生(机修工)、李明发(机修工)到-5中段主斜井放矿处斜坡道上维修2#箕斗时未按操作规程采取安全防范措施将箕斗固定在轨道上,仅仅依靠75中段卷扬机钢丝绳牵制固定箕斗。是导致事故发生的直接原因之一。

2、运行车间技术员廖邦英带领程长明(电工)到75中段主斜井卷扬机房检修卷扬机离合器电控行程开关,未与机修班副班长陈翔沟通,就让卷扬机司机黄国超打开离合器(打开离合器之前未确认是否锁上地锁固定2#滚筒),由于2#滚筒失去制动力,造成2#箕斗跑车,黎均生随箕斗跑车至-105中段放矿处。是导致事故发生的直接原因之一。

3、卷扬机司机黄国超未报经现场负责机修协调的机修班副班长陈祥同意,盲目听从技术员廖邦英指挥打开离合器(打开离合器之前未确认是否锁上地锁固定2#滚筒),导致2#卷筒失去制动力,造成2#箕斗跑车。是导致事故发生直接原因之一。

(二)间接原因

1、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿安全生产主体责任落实不到位,对员工培训不到位,运行车间员工安全意识淡薄,在进行机修岗位作业时未按操作规程采取安全防范措施,机修工、电工作业未相互沟通、各自为政,是导致事故发生的间接原因之一。

2、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿矿长苏广全作为分管矿山安全的领导对运行车间设备维修(机修、电工作业)工作存在未统一管理的现象管理不到位、对员工培训不到位,员工安全意识淡薄,是导致事故发生的间接原因之一。

3、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿对井下设备维修(机修、电工作业)工作未组织统一管理,运行车间对应采取的安全防范措施不落实到位的违规行为未能及时发现和处理。是导致跑车事故发生的间接原因之一。

五、责任分析及处理意见

1、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿未能认真落实企业安全生产主体责任,安全生产管理和安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄,在进行危险作业未按操作规程落实安全措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,推进安全生产标准化建设,提高安全生产水平,确保安全生产。”、第25条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。……”、第40条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”、第41条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定,广西桂华成有限责任公司珊瑚矿应负事故发生的主要责任;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的有关规定,建议由县安全生产监督管理局依法予以罚款25万元的行政处罚。

2、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿矿长苏广全作为矿山主要负责人对运行车间设备维修(机修、电工作业)工作存在未统一管理的行为管理不到位、对员工培训不到位,员工安全意识淡薄、未按操作规程进行作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第18条“(一)建立、健全本单位安全生产责任制;……(五)督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;……”的规定,对事故的发生负有领导责任。建议由县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定,对副总经理兼矿长苏广全进行行政处罚。

3、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿工人黎均生,安全意识淡薄,在斜坡道上对箕斗进行检修未采取安全防范措施,违反操作规程作业,导致该起事故的发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条:“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,……。”的规定,黎均生、应负事故发生的主要责任,鉴于黎均生已死亡,不予追究其责任。

4、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿工人李明发,安全意识淡薄,在斜坡道上对箕斗进行检修未采取安全防范措施,违反操作规程作业,导致该起事故的发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条:“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,……。”的规定,李明发应负事故发生的主要责任,建议由县安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定,对李明发进行行政处罚。

5、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运行车间技术员廖邦英未与机修班副班长陈祥沟通,在未确保设备维修岗位员工作业安全的情况下指挥卷扬机司机打开离合器,导致2#卷筒失去制动力,2#箕斗跑车。未按设备检修管理制度和操作规程及工作流程进行检修作业。违反了广西桂华成有限责任公司珊瑚矿《安全标准化体系管理制度汇编》第七篇7.3设备检修管理制度第三章第11条“……在施工中必须严守检修安全技术规程,生产车间负责对停车的设备进行处理,合格后交施工单位,并派专人帮助施工人员联系处理有关安全事宜。施工现场应设安全防护栏杆或标记,以确保安全检修。……”、第12条“设备检修要严格执行检修方案和检修规程。……”、珊瑚矿运行车间主斜井调绳操作步骤“第一条准备工作:1.将副斗开到卸矿位置,停止液压站;2.用地锁把副滚筒锁定,关掉副滚筒闸门油路;3.打开离合器油路阀门;”的规定,对事故的发生负有主要责任。建议由县安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定,对运行车间技术员廖邦英进行行政处罚。

6、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿运行车间75中段主斜井卷扬机司机黄国超未报经现场负责机修协调的机修班副班长陈祥同意,盲目听从技术员廖邦英指挥打开操作台离合器行程开关,导致2#滚筒失去制动力,2#箕斗跑车。违反了广西桂华成有限责任公司珊瑚矿《安全标准化体系管理制度汇编》第七篇7.4设备事故与故障管理制度第三章 设备事故、故障的预防和管理 第五条 “员工对设备安全的权力和义务1.遵守劳动纪律,学习、执行设备相关规程和有关制度。2.积极参加技术革新和安全生产活动,提出预防事故的合理化建议。3.有责任阻止任何人违章作业和不合理使用设备。4.有权拒绝接受任何人的违章指挥。5.各单位和部门领导及专业技术人员,遇到违章作业,威胁设备安全时,有权命令立即停止运转,并同时向主管领导汇报,以进行妥善处理。……”、《中华人民共和国安全生产法》第51条“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。……”、第54条“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,……”。的规定,对事故的发生负有次要责任。建议由县安全生产监督管理局依据(或安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定,对运行车间75中段主斜井卷扬机司机黄国超进行行政处罚。

六、今后防范和整改措施建议

1、广西桂华成有限责任公司珊瑚矿对井下设备维修工作未组织统一管理,运行车间对应采取的安全防范措施不落实到位的违规行为未能及时发现和处理。广西桂华成有限责任公司珊瑚矿负有安全生产事故隐患排查不到位的管理责任,建议由县安监局依法对广西桂华成有限责任公司珊瑚矿井下生产下达停产整顿的行政处罚并按照《广西壮族自治区安全生产约见警示、黄牌警戒暂行办法》的规定对广西桂华成有限责任公司珊瑚矿领导进行约见警示。

2、桂华成有限责任公司珊瑚矿要严格按照《生产经营单位安全培训规定》(国家安监总局第3号令)的规定,开展对全体员工的安全生产再教育培训,不断提高员工的安全生产意识和自我保护的能力。杜绝违章、违规作业行为。

3、桂华成有限责任公司珊瑚矿要吸取这起事故的教训,认真履行安全生产主体责任,切实加强事故隐患排查治理工作,认真做好安全生产日常检查,及时消除事故隐患。组织开展斜井跑车事故应急救援预案演练。

4、鉴于广西桂华成有限责任公司珊瑚矿“4.27”主斜井跑车事故深刻教训,全县所有矿山企业要引以为戒,高度重视,要切实加强对员工的安全教育培训,尤其是企业安全生产管理制度、操作规程、工作流程的培训,不能让培训流于形式,严格落实企业岗位安全生产责任,切实加强各工种的协调和沟通,统一组织,有序开展。

5、珊瑚镇人民政府应按照“属地管理”原则,组织开展对辖区内工矿企业的安全生产大检查活动,抓好安全生产隐患排查治理,把事故隐患消除在萌芽之中。

6、全县所有矿山企业要全面落实企业安全生产的主体责任,切实加强企业安全生产管理,认真开展日常安全生产检查工作,防范各类安全生产事故的发生。

钟山县“4.27“事故调查组

2018年5月28日

打印文章